Az orvosi személyzet és a beteg közötti szinte minden találkozás magában foglalja a kórtörténet felvételét. Az előzmények részletessége a beteg legfőbb panaszától és attól függ, hogy az idő tényező -e. Ha van ideje egy teljes kórtörténetre, az magában foglalhatja a fő panasz elsődleges, másodlagos és harmadlagos történetét, a beteg tüneteinek áttekintését és a korábbi kórtörténetet.
Lépések
1. lépés. Vegye le a beteg nevét, életkorát, magasságát, súlyát és legfőbb panaszait
2. lépés Gyűjtse össze az elsődleges előzményeket
- Kérje meg a beteget, hogy fejtse ki a legfőbb panaszt vagy panaszokat. Különösen kérdezzen bármit, ami a beteg számára nem világos, vagy amit nem ért.
- Konkrét számokat kaphat például arról, hogy mennyi ideig szenvedett a beteg a tünetektől, vagy mennyi fájdalmat szenvedett 0-10 skálán.
- Jegyezze fel a lehető legpontosabban, amit a beteg mond. Ne add hozzá az értelmezésedet a hallottakhoz.
3. lépés. Bontsa ki a másodlagos előzményekkel
Itt kérdezi meg a páciens által tapasztalt, a fő panaszhoz kapcsolódó tüneteket. A kapcsolódó tünetek gyakran a helyes diagnózis felállításának kulcsa.
Előfordulhat, hogy a beteg nem ismeri fel, hogy a kapcsolódó tünetek a fő panaszhoz kapcsolódnak, és nem is tekintheti őket tünetnek. A kórtörténet ezen részének kitöltéséhez értelmeznie kell a hallottakat
4. lépés Vegye fel a harmadlagos előzményeket
Ez bármi a páciens korábbi kórtörténetében, amelynek köze lehet a jelenlegi legfőbb panaszhoz. Ekkor már meglehetősen biztos lehet a diagnózisban, így konkrét problémákhoz vagy eseményekhez kapcsolódhat, amelyek alátámasztják a diagnózist.
5. lépés. Tartalmazza a tünetek felülvizsgálatát
Ez egyszerűen egy lista a testterületenként mindarról, ami a páciens szerint nem normális. A legjobb, ha szem előtt tartja a testrészek listáját, miközben kikérdezi a beteget, hogy ne felejtse el mindegyikről megkérdezni. Kérdezze meg a beteget a következő területekről:
- Általános alkotmány
- Bőr és mell
- Szem, fül, orr, torok és száj
- Szív-és érrendszer
- Légzőrendszer
- Emésztőrendszer
- Nemi szervek és húgyúti rendszer
- Vázizom rendszer
- Neurológiai vagy pszichológiai tünetek
- Immunológiai, nyirok- és endokrin rendszer
6. Lépés. Interjúzzuk a beteget korábbi kórtörténetével
Ez háttérinformáció mindenről, ami a beteg egészségével kapcsolatos, nem csak a jelenlegi legfőbb panaszról. Legalább a következőket kell tartalmaznia, de készüljön fel arra, hogy levonja a páciens által adott, releváns információkat:
- Allergiák és gyógyszerreakciók
- A jelenlegi gyógyszerek, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket is
- A jelenlegi és korábbi orvosi vagy pszichiátriai betegségek vagy állapotok
- Korábbi kórházi kezelések
- Immunizációs állapot
- Dohány, alkohol vagy szabadidős szerek használata
- Reproduktív állapot (ha nő), beleértve az utolsó menstruáció dátumát, az utolsó nőgyógyászati vizsgálatot, terhességet és fogamzásgátló módszert
- Gyermekekre vonatkozó információk
- Családi állapot, beleértve azt is, hogy a beteg házas -e, kivel él, és más kapcsolatokat. Tegyen fel kérdéseket a páciens jelenlegi szexuális tevékenységéről és történetéről.
- Foglalkozás, különösen, ha veszélyes anyagoknak való kitettséget is magában foglal
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
