A mentálhigiénés értékelés részletesen bemutatja azokat a tényezőket, amelyek hozzájárulnak a beteg mentális egészségi állapotához. Az értékelési formanyomtatványon megadott információnak részletesnek és kiterjedtnek kell lennie. A páciens mentális egészségi állapota, kórtörténete és társadalmi története hozzájárul az értékeléshez.
Lépések
Rész 1 /3: Háttérinformációk biztosítása
1. lépés: Háttérinformációk gyűjtése a pácienstől
A háttérinformációk segítenek az értékelés kontextusának kialakításában. Nyugtassa meg a beteget, hogy az interjú eredményes és informatív legyen. Tartsa fenn a szemkontaktust, és beszélgessen, hogy a beteg kényelmesen megadhassa az értékeléshez szükséges információkat.
Néhány információ alapvető lesz, például a beteg kora, neme és etnikai hovatartozása. Bizonyos információk többet árulnak el a páciensről
2. lépés. Jegyezze fel a beteg kórtörténetét
Jelölje be az értékelés összes jelölőnégyzetét. Jegyezze fel, ahol további leírás szükséges.
- Tartalmazza a jelenlegi gyógyszereket (vényköteles és vény nélkül kapható).
- Jegyezze fel a beteg szerhasználati előzményeit.
- Sorolja fel az ügyfél által jelenleg használt összes pszichiátriai gyógyszert.
- Ne feledje, hogy néha a fizikai állapotok utánozhatják a pszichiátriai betegségeket. Például, ha a betegnek ellenőrizetlen asztmája és szorongása van, az asztma valójában provokálhatja a szorongást.
3. lépés. Jegyezze fel a beteg mentális egészségi állapotát
Ösztönözze a beteget, hogy saját szavaival meséljen. Az általuk nyújtott történet lehetővé teszi számukra, hogy leírják a kapcsolódó társadalmi körülményeket és érzelmi reakciókat, amelyek máskülönben esetleg nem kerülnének nyilvánosságra.
- Ne feledje, hogy a betegek mentális egészségi állapotával kapcsolatos kérdések feltételezése nagyon személyes lehet számukra. Próbáljon nyugodt, nyitott viselkedést tanúsítani, hogy jól érezzék magukat, ha erről beszélnek veled.
- Adja meg a korábbi értékeléseket, a diagnózisok dátumát, az áttételeket és a kezelésekre adott válaszokat.
- Adjon meg olyan részleteket, amelyek utalnak a probléma megjelenésére, a tünetekre, a korábbi kezelésekre és a szolgáltatókra.
4. lépés: Rögzítse a kulturális tényezőket az értékelő dokumentumban
Az értékelés ezen részéhez fel kell tüntetni az etnikai hovatartozást, a bevándorlást, a nyelvet, a vallást, a szexuális irányultságot. Jegyezze fel a kulturális tényezők hatását a beteg viselkedésére.
Rész 3 /3: Az értékelés megírása
1. lépés. Végezze el a megállapítások narratív összefoglalását
Ez az összegyűjtött információk kiterjedt írásos értelmezése, valamint az, hogy a rögzített elemek hogyan járulnak hozzá a páciens bemutatási problémájához. Ismerje fel, hogy a páciens történetének minden összetevője jelentős, és befolyásolja a beteg kezelését, a páciens legfőbb panaszától a páciens családtörténetéig.
2. lépés. Írja le a beteg pszichés problémáját
Tartalmazza az aktuális tüneteket és viselkedést.
- Mellékelje a probléma megjelenésének leírását, annak időtartamát és intenzitását.
- Keressen olyan non-verbális nyomokat az ügyféltől, mint például a szemkontaktus képtelensége és az idegesség.
- Figyelje és vegye figyelembe a beteg higiéniáját, tisztaságát, ruházatválasztását, viselkedését, hangulatát és fizikai rendellenességeit.
3. lépés. Értékelje a páciens pszichoszociális történetét
Tartalmazza a születést, a gyermekkort, a családtörténetet és a társadalmi kapcsolatokat.
- Ismertesse a beteg családtörténetét és jelenlegi kapcsolatait.
- Adja meg a beteg kórtörténetét és jelenlegi állapotát. Példa "Jim HIV-pozitív, és már három éve, a T-sejtek száma a normál tartományon belül van."
- A betegtámogatási rendszertől az oktatáson és a foglalkoztatáson átívelő tényezők széles körű felsorolása.
- Vegye figyelembe a beteg erősségeit és gyengeségeit. Úgy tűnik, hogy a beteg hajlandó dolgozni a felmerülő problémákon? Működni fog a beteg egy támogató rendszerrel? Vannak -e olyan betegségei vagy anyagi problémái a betegnek, amelyek megakadályozhatják a kezelés befejezését?
4. lépés: Mérje fel a beteg kockázati tényezőit
Adjon meg részletes információkat, amelyek felmérik a kockázati tényezőket az interjú során gyűjtött információk alapján.
Példák kockázati tényezőkre: öngyilkosság, gyilkosság, hajléktalanság, trauma, elhanyagolás, bántalmazás, családon belüli erőszak
5. lépés. Töltse ki a mentális állapot vizsga jelölőnégyzetet, és jelölje be az összes megfelelő négyzetet
Ez magában foglalja a gondolati tartalmat (rögeszmés, hallucinációk, téveszmék), az affektust, a hangulatot és a tájékozódást. Megjegyzéseire és leírására lesz szükség.
Példa: Viselkedés: "Megfelelő", "Nem megfelelő", majd kövesse a viselkedés leírásával
6. lépés. Töltse ki az orvosi szükségesség kritériumait
Az értékelés ezen szakaszában le kell írnia a beteg károsodásait. A kategóriák közé tartozik az egészség, a napi tevékenységek, a társas kapcsolatok és az életmód. Ha kiválasztják, részletes leírást igényelnek.
Rész 3 /3: A beteg diagnosztizálása és kezelése
1. lépés. A beteg diagnosztizálásakor alkalmazzon többdimenziós megközelítést
A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve a pszichiátriai diagnózisok kategorizálására szolgál. A formátum azonban változik. Az új formátum a "fő diagnózissal" kezdődik, és ezt az állapotot a "fő diagnózis" vagy a "látogatás oka" kifejezésnek kell követnie. A biztosítótársaságok továbbra is előírhatják a régi módszert, amely öt dimenziót értékel (tengely). Adjon meg diagnózist minden tengelyhez:
- I. tengely: Elsődleges megjelenési probléma (például súlyos depressziós zavar vagy bipoláris zavar).
- II. Tengely: Személyiségzavar (pl. Borderline személyiségzavar) vagy értelmi fogyatékosság
- III. Tengely: Orvosi problémák (ezeket csak orvosok diagnosztizálhatják)
- IV. Tengely: Pszichoszociális és környezeti problémák
- V. tengely: A működés globális értékelése (GAF) az ügyfél jelenlegi működésének 0–100 skálán történő számszerű besorolása az általa mutatott életszakaszokkal. A GAF 91-100-as pontszáma azt jelenti, hogy a beteg jól működik, és könnyen kezeli az életében a stresszhatásokat. Az 1-10 GAF pontszám azt jelzi, hogy a beteg veszélyt jelent önmagára és/vagy másokra.
2. lépés. Javasoljon kezelést a betegnek
Javaslatainak a narratív összefoglalón és értékelésen kell alapulniuk. Kezelési céljainak mérhetőnek kell lenniük meghatározott időkeretekkel.
- Az értékelés egy része magában foglalja annak meghatározását, hogy a páciens mit lát a kezelés ideális kimenetelének. Például néhány beteg csak terápiát szeretne folytatni, mások csak gyógyszert, mások pedig a kettő kombinációját részesítik előnyben. Meg kell próbálnia elérni a beteget oda, ahol akar lenni, még mindig klinikailag megfelelő módon.
- Állítsa össze a kezelési célok listáját. Példák: a kockázati tényezők csökkentése, a funkcionális károsodás csökkentése.
- Jelezze a tervezett megelőzéseket a betegek részvételével. Ilyen például a haragkezelés, a szülőképzés, a problémamegoldás.
3. lépés. Végezze el a beteg kezeléssel kapcsolatos megértésének dokumentálását
Az értékelést egy nyilatkozattal kell zárni, amely arról szól, hogy a beteg megérti a kezelés menetét és céljait. Az értékelés ezen része azt mutatja, hogy a beteg tisztában van a döntött kezelési renddel, és hajlandó vele együtt dolgozni.
- A betegek jobb eredményekről számolnak be a kezelésükről, ha egyetértenek orvosukkal a kezelés menetéről.
- Hatékony beavatkozások biztosítása a beteg és a mentálhigiénés szolgáltató közötti tárgyalási folyamat végrehajtásával.
Tippek
- Nyitott kérdéseket tegyen fel a beteg jelenlévő problémájával és történetével kapcsolatban. Az Ön által megjegyzett információ a beteg életének minden területéről származik. Hadd meséljék el a történetüket. (A nyitott kérdések feltételének további előnye, hogy megfigyelheti a beteg gondolatmenetét.)
- Javasoljuk, hogy a beteg naplót vezessen. Ez hasznos lehet bizonyos mentális egészségügyi tünetek feltárásában.
- Fontolja meg az alternatív információforrásokat, ha a beteg nem tud hatékonyan kommunikálni. További források a családtagok, az ügykezelők vagy a rendőrség. (Ha a kapott információkat nem az orvos kéri, a páciens bizalmas kezelése nem sérül.)
