Az ápolói diagnózis egy rövid, 3 részes állítás, amely az ápolási terv alapját képezi. A hipotetikus ápolási tervek elkészítése kritikus gondolkodási gyakorlat az ápoló hallgatók számára. Az orvosi diagnózissal ellentétben, amely meghatározott betegséget vagy egészségügyi állapotot azonosít, az ápolói diagnózis elemzi a beteg igényeit.
Lépések
Rész 1 /3: Adatok gyűjtése és elemzése
1. lépés Figyelje meg a beteg tüneteit
Vegye figyelembe a beteg sérüléseit vagy állapotának tüneteit. A látható jelek és tünetek alapján fogalmazza meg a beteg alapvető problémájának leírását.
- Például, ha van olyan beteg, akinél traumás agysérülést diagnosztizáltak, zavartnak és zavartnak tűnhet. Leírhatja, hogy úgy tűnik, nem értik, hol vannak, vagy miért vannak a kórházban.
- Ezen a ponton ne aggódjon a hivatalos terminológia használata miatt. Megfigyeléseit később "lefordíthatja". Koncentráljon arra, hogy saját szavaival lejjebb vigye, amit lát.
2. lépés. Beszélje meg a beteget és szeretteit arról, hogyan érzik magukat
A tényleges ápolási diagnózis magában foglalja a pácienstől és a körülötte lévőktől származó információkat. A családtagok és barátok részletesen tájékoztathatnak a beteg viselkedésének és megjelenésének változásairól. Azt is elmondhatják, hogy a beteg állapota hogyan befolyásolja őket.
- Tegyen fel kérdéseket a páciensnek, hogy jobban megértse az állapotukra adott választ, és hogy hogyan birkózik meg a különböző tünetekkel. Például, ha van olyan beteg, akinél traumás agysérülést diagnosztizáltak, megkérdezheti, hogy tudják -e, hol vannak, vagy miért vannak ott. Azt is megkérdezheti tőlük, hogy milyen nap van, vagy ki az elnök, hogy jobban megértsék kapcsolatukat a valósággal.
- A barátok és a család reakciója és hozzáállása szintén befolyásolhatja a beteg problémáit. Például, ha a beteg házastársa stresszes vagy ideges, akkor fokozhatja a beteg szorongását.
Lehetséges kérdések
Mitől jobb vagy rosszabb a tünet?
Mit tett, hogy megkönnyebbüljön?
Hogyan jellemezné a tünetet?
Hogyan jelenik meg a tünetek aránya 1-10 -es súlyossági skálán?
Mikor kezdődött a tünet? A kezdet hirtelen vagy fokozatos?
Meddig tart a tünet?
3. lépés: Értékelje a beteg reakcióját a tüneteire
Nézze meg, mit tett a beteg a tünetek enyhítése érdekében, és hogyan birkózik meg bármilyen fájdalommal vagy működési veszteséggel. Fontolja meg a páciens hozzáállását és a körülöttük lévő emberekhez való hozzáállását, beleértve a szeretteit és az egészségügyi szolgáltatókat.
Például, ha a páciens dacosan viselkedik szeretteivel vagy az egészségügyi szolgáltatókkal, akkor nagyon fájhat vagy szoronghat
4. Lépés: Tegyen különbséget objektív és szubjektív adatok között
A szubjektív adat az, amit a beteg elmond az érzéseiről. Ez az ő felfogásuk, és nem ellenőrizhető. Az objektív adatok viszont olyan megfigyelésekből származnak, amelyek tudományos módszerekkel mérhetők és ellenőrizhetők.
- A tényleges diagnózist alátámasztó adatok lehetnek objektívek vagy szubjektívek. Az objektív adatok általában fontosabbak a diagnózis alapjaként. Mindazonáltal a szubjektív adatok, különösen a beteg fájdalomszintjét illetően, fontosak lehetnek a diagnózis és az általános ellátási terv szempontjából.
- Például szubjektív adat lehet a beteg, aki azt mondja, hogy szédül vagy zavart. Ezeket a szubjektív adatokat objektív adatok segítségével lehet számszerűsíteni, például, hogy a beteg vérnyomása 90/60, pulzusa 110.
5. lépés. Határozza meg azt a problémát, amelyet az ápolási diagnosztika kezelni fog
Keresse meg az összegyűjtött adatok mintáit. Különböző jelek és tünetek csoportosulhatnak, amelyek a helyes diagnózisra utalnak.
- Fókuszáljon a beteg és a környezetében élők tapasztalataira, ne az orvosi diagnózisra. Az ápolói diagnózis tükrözi az egyént. Nincs két egyforma ápolási diagnózis, még két azonos állapotú betegnél sem.
- Tegyük fel például, hogy betegénél agyrázkódást diagnosztizáltak. Az ápolási diagnózis magában foglalja azt, amire a betegnek szüksége van, hogy segítsen ebben az állapotban. Ez magában foglalhatja a rendszeres ellenőrzéseket annak biztosítására, hogy a beteg ébren maradjon. Tegyen fel kérdéseket, például "milyen nap van?" és "hol vagy?"
- A betegek gyakran több problémával is szembesülnek. Minden problémát külön diagnosztizáljon.
Tipp:
Amikor csak lehetséges, ellenőrizze a diagnózist a beteggel, családjával vagy más nővérrel, mielőtt elkezdené dolgozni a kezelési tervén. Például, ha traumatikus agysérülésben szenvedő páciense van, és "krónikus zavart" diagnosztizált, akkor beszéljen a családdal és más ápolókkal, hogy megerősítse, hogy a beteg folyamatosan zavartnak és zavartnak tűnik.
Rész 3 /3: A kapcsolódó tényezők azonosítása
1. lépés Keresse meg a beteg problémájának forrását
Miután diagnosztizálta a problémát, amelyet ápolói szemszögből kell kezelnie, derítse ki, miért van a betegnek ez a problémája. Ez segít eldönteni, hogy milyen ápolási beavatkozások segítenek a probléma enyhítésében.
- Tegyük fel például, hogy krónikus fájdalmat diagnosztizált. A betegnek nemrégiben gerincvelő -sérülése van. A gerincvelő sérülése valószínűleg a fájdalom oka vagy forrása.
- Itt a beteg orvosi diagnózisa adhat némi útmutatást. Például, ha olyan betege van, akinél nemrégiben krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) diagnosztizáltak, akkor valószínűleg ez a betegség a tartós köhögés diagnosztizálásának forrása.
- Ne feledje, hogy a betegeknek több diagnózisa is lehet. A legjobb, ha súlyossági sorrendbe soroljuk őket, hogy könnyebben tudjuk kielégíteni a páciens igényeit. Az orvos szinopszisán aggályos sorrendben találhatja őket. Normális, hogy a rendelés a kezelés során megváltozik, ezért ügyeljen a beteg változó igényeire.
2. lépés: Értékelje a beteg történetét és általános egészségi állapotát
Tekintse át a beteg diagramját és nyilvántartásait, hogy meghatározza a jelenlegi állapotával kapcsolatos tényezőket. A laboratóriumi jelentések és más egészségügyi csapattagokkal folytatott beszélgetések is relevánsak lehetnek.
- Például, ha a beteg krónikus dohányos, akkor a dohányzás összefüggő tényező lehet a tartós köhögésben vagy légzési nehézségben.
- A beteg és szerettei is betekintést nyújthatnak a beteg kórtörténetébe, és elmondhatják a viselkedés legutóbbi változásait.
3. lépés. A kapcsolódó tényezők meghatározásakor vegye figyelembe a lehetséges problémákat
A beteg állapotára vonatkozó ismeretei alapján sorolja fel azokat a tüneteket vagy problémákat, amelyeket a kezelés alatt fennálló jelenlegi tünetei miatt tapasztalhat. Gondoljon más tünetekre vagy problémákra, amelyek a beteg problémáival együtt halmozódnak fel.
Például, ha páciense tartós köhögésben szenved, a köhögéssel kapcsolatos alvási zavarok a kezdeti diagnózissal kapcsolatos lehetséges problémák lehetnek. Ezen lehetséges problémák előrejelzése segít a páciens kezelésének személyre szabásában
Rész 3 /3: Klinikai megítélés
1. lépés. Keresse meg a legmegfelelőbb ápolási diagnózist
Keresse meg az észlelt probléma hivatalos terminológiáját. Használja a NANDA-I-t és más ápolási tankönyveket. Írja le a hivatalos terminológiát, amely a legjobban megfelel a beteg igényeinek és állapotának.
Miután megkapta az ápolói diagnózist, megnézheti a lehetséges eredményeket és az ápolási beavatkozásokat is, amelyek megfelelnek a betegnek. Fontolja meg, hogy ezek mindegyike hogyan vonatkozik erre a betegre
2. lépés. Hozza össze a kapcsolódó tényezőket a diagnózishoz
Az ápolási diagnózis következő része felsorolja a beteg problémájának kapcsolódó tényezőit vagy okait. Keresse meg a szabványosított kifejezéseket ezekre a tényezőkre a tankönyvekben, ha még nem ismeri őket.
- A kapcsolódó tényezők képezik az ápolási diagnózis második részét. A konkrét diagnózis után írja be a "kapcsolódó" (rövidítve "r/t") vagy másodlagos kifejezést, majd a probléma forrásának vagy okainak listáját.
- Tegyük fel például, hogy krónikus zavartságban szenvedő beteg van a traumás agysérülés után. Ezt úgy írhatja fel, hogy "krónikus zavartság/lehetséges traumás agysérülés" vagy "krónikus zavartság a traumás agysérülés miatt, amelyet MRI megerősített".
- Győződjön meg arról, hogy az orvos diagnózisa szerint dolgozik. Ha a diagnózis nem végleges, tekintse a működő diagnózist "lehetségesnek".
Lépés 3. Foglalja össze az adatokat "AEB" utasításban
Az "AEB" egy gyakori ápolási rövidítés a "bizonyítékként". Szűrje át az összegyűjtött adatokat, hogy elkülönítse a diagnosztizált problémát bemutató jellemzőket.
- A tankönyvekben valószínűleg megtalálhatók azok a jellemzők, amelyeket keresni kell, amelyek egy adott diagnózishoz kapcsolódnak. Azonban csak azokat a jellemzőket tartalmazza, amelyeket ezen a betegnél észlelt.
- Vegye figyelembe, hogy az adatok szubjektívek vagy objektívek.
Példák ápolási diagnosztikára
Krónikus fájdalom r/t gerincvelő sérülés AEB a beteg nyilatkozatai, fájdalomcsillapítók kérése, képtelenség befejezni a terápiát fájdalom nélkül.
Krónikus zavartság r/t traumás agysérülés AEB dezorientáció és kognitív diszfunkció.
Tippek
- Egy jó ápolási diagnózis megmondja az orvosnak, hogy szerinted mi a baj a beteggel, mire van szüksége és miért. Valójában azonban nem állít fel diagnózist. Az orvos mindig diagnosztizálja a beteget, és az ápolói diagnózisnak nem szabad feltételezéseket tennie arról, hogy mi lesz ez a diagnózis.
- A legjobb azt mondani, hogy a beteg "úgy tűnik", vagy "úgy tűnik", hogy szenved a tüneteitől vagy a feltételezett diagnózistól, amíg az orvos véglegesíti a hivatalos diagnózist.
- Az ápolói diagnózist úgy tekintheti, mint egy ütemtervet, amely segít az orvosnak könnyebben megállapítani a diagnózist. Ez azonban nem irányíthatja az orvost semmilyen irányba.
- Gondoljon magára a beteg szószólójaként. Beszéljen az igényeikről, például: "ennek a betegnek több fájdalomcsillapítóra lehet szüksége, mert jelenlegi adagja nem szabályozza fájdalmát". Javasolhat további vizsgálatokat is, ha úgy gondolja, hogy szükség van rájuk. Csak ne feledje, hogy az orvos hozza meg a végső döntést a kezelésről.
