Kihívást jelenthet az egészségügyi dokumentáció megfejtése; azonban az erre szánt idő sokféleképpen segíthet. Egészségügyi előzményeinek jobb megértése (amely az orvosi nyilvántartásokból nyerhető ki) segíthet a kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalában, az orvosokkal való hatékony kommunikációban és a biztosítási fedezet maximalizálásában. Az egészségügyi dokumentáció megfejtésére szolgáló néhány stratégia magában foglalja a zavaró orvosi szakzsargonok felkutatását, elsősorban a következtetésekre összpontosítva, ahelyett, hogy minden információt átszitálna, és szükség esetén felvilágosítást és további magyarázatokat kér az orvosától.
Lépések
Rész 1 /3: Az orvosi nyilvántartások típusainak megértése
1. lépés Határozza meg, hogy milyen típusú rekordhoz szeretne hozzáférni
Az orvosi nyilvántartásokhoz való hozzáférés folyamata a keresett rekord típusától függ. Ha oltási jegyzőkönyvet keres (amelyre utazási célokra, bizonyos álláskérelmekre vagy más célokra lehet szükség), kérhet egy másolatot a helyi közegészségügyi hatóságtól vagy a háziorvosától. Lehetséges, hogy nincsenek nyilvántartva; a szüleivel is ellenőrizheti, hogy rendelkeznek -e gyermekkori oltási nyilvántartásaikkal. Ha a fogászati feljegyzéseket keresi, azokat a fogorvosától szerezheti be. A kórházi nyilvántartások beszerezhetők a kórházi adminisztráción keresztül, vagy talán még a háziorvosától is, mivel rendszerint faxon küldik el a kórházi jelentések másolatait a mentesítés után. Az elsődleges egészségügyi nyilvántartást a háziorvosától szerezheti be.
- Miután eldöntötte, hogy milyen rekord (ok) ra van szüksége vagy mit szeretne beszerezni, érdeklődjön az orvosánál vagy a fogorvosi rendelőben dolgozó recepciósnál, a kórházi adminisztráció személyzeténél vagy a közegészségügyi személyzetnél (ha az oltásokról van szó). nyújtson be hivatalos kérelmet a kívánt egészségügyi nyilvántartások iránt.
- Előfordulhat, hogy költségei vannak annak, ha a nyilvántartások másolatát eljuttatják Önhöz; ha van költsége, annak alacsonynak kell lennie (általában 15–20 dollár körül).
- A legtöbb nagyobb kórház/klinika esetében az információs űrlapot alá kell írni, és be kell nyújtani az orvosi nyilvántartási osztályának.
- Vegye figyelembe, hogy Önnek mindig joga van az egészségügyi nyilvántartás másolatainak megkapásához. A rekordok kézhezvételének időtartama azonban változó, és némi várakozást igényelhet.
- Ha az oka annak, hogy orvosi másolatainak másolatát szeretné megkapni, az az oka, hogy most egy új szakemberrel dolgozik együtt (például ha orvosa vagy fogorvosa nyugdíjas, vagy ha városokat költöztetett), akkor az új orvos közvetlenül kérheti a régi rekordok másolatát, és előfordulhat, hogy nem kell aggódnia, hogy saját maga csinálja meg. Érdemes megkérdezni az új szakembertől, hogy ez Önre is igaz -e.
- Egyes fogorvosok és orvosok felár ellenében írásos magyarázatot adnak a kulcsfontosságú pontokról, de a szolgáltatás elérhetősége orvosonként eltérő.
2. lépés Vizsgálja meg az oltási rekord különböző részeit
Lehet, hogy a vakcinázási nyilvántartást egy helyen tárolja, vagy nem. Általában tanácsos megőrizni a kapott oltások, valamint az azokat beadó orvos (vagy egészségügyi intézmény) személyes nyilvántartását, hogy a hivatalos nyilvántartások könnyebben nyomon követhetők legyenek, ha és amikor szükség van rájuk. Az oltási nyilvántartások összeállításához egyesítse személyes adatait azokkal a nyilvántartásokkal, amelyeket az egészségügyi intézményekben szerezhet be, ahol beoltották. Ezeket az információkat egyesítheti a helyi (állami vagy tartományi) "védőoltási nyilvántartással" is, ha van ilyen az Ön területén. (Ne feledje, hogy az "oltási nyilvántartás" célja, hogy az összes oltási információ egy helyen legyen.)
- A nyilvántartásban szereplő minden vakcina esetében jegyezze fel a vakcina beadásának dátumát, az adagot, a létesítményt, ahol beadták, és az első oltást követően adott ismétlő vagy emlékeztető oltásokat.
- Érdemes minden oltást belefoglalni egy adott oltásba, mivel egyesek több oltásból álló sorozatba kerülnek, és a teljes immunitás eléréséhez minden oltás kötelező.
- A dátum azért is fontos, mert bizonyos vakcinák hatékonysága egy bizonyos idő elteltével lejár.
- Ha oltási adatai hiányosak (hiányzik a dátum, a beadott oltások száma, vagy nincs bizonyíték arra, hogy megkapta a legfontosabb oltásokat), orvosa valószínűleg azt tanácsolja, hogy oltassa be a hiányzó oltásokkal, hogy tévedjen..
3. Nézze át a fogászati rekord tartalmát
Fogászati feljegyzése tartalmazza a szájhigiénés problémákkal kapcsolatos előrehaladási jegyzeteket, valamint az ezen állapotok kezelését, nyomon követését és prognózisát (kilátásait). A fogászati felvételek tartalmaznak képeket (például röntgenfelvételeket), teszteket (például vérvizsgálatot) és minden egyéb vizsgálatot, amelyet szájüregére vonatkozóan kapott.
- A fogászati nyilvántartást leggyakrabban dátum szerint rendezik, a legfrissebb eljárásokat az irat elején találja, a legtávolabbi múltból származó eljárásokat pedig az akták hátulján.
- Ha problémái vannak egy adott fogászati beavatkozáshoz szükséges dokumentumok megtalálásával, akkor fogorvosa vagy az irodai recepciós segíthet Önnek.
4. lépés. Szűrje át az orvosi nyilvántartását, hogy megtalálja a legrelevánsabb és leghasznosabb információkat
Az orvosi nyilvántartások gyakran a leghosszabbak, mivel (ideális esetben) minden orvosi információt tartalmaznak a születéstől a mai napig. A fogászati feljegyzésekhez hasonlóan ezek is leggyakrabban a legfrissebb dokumentációval vannak elrendezve az akták elején, és a legrégebbi dokumentációval az akták hátoldalán. Az orvosi nyilvántartást szakaszokba is rendezhetjük - például előrehaladási jegyzetek, laboratóriumi tesztek, képalkotó tesztek, szakorvosi ajánlások stb. -, hogy megkönnyítsük a dolgok megtalálását.
2. rész a 3 -ból: Az orvosi nyilvántartások terminológiájának megértése
1. lépés. Keresse meg az orvosi kifejezéseket
Az elektronikus orvosi nyilvántartások megfejtésének egyik elsődleges kihívása lehet a jelentésekben használt összes orvosi kifejezés vagy zsargon megértése. A sok zsargon azért van, mert ez a leghatékonyabb és leghatékonyabb módja annak, hogy az orvosok kommunikáljanak egymással az Ön egészségügyi problémáival kapcsolatban. Nagyon kevés szó segítségével pontos betekintést nyújt a diagnózis természetébe, és értékes információkkal szolgál az Önre vigyázó orvos számára; a kihívás azonban akkor jelentkezik, amikor maga próbálja elolvasni az orvosi nyilvántartást, és azt tapasztalja, hogy vannak olyan kifejezések, amelyekről még soha nem hallott, vagy amelyeket nem ért teljesen.
- Az internet előnye, hogy most már könnyedén megkeresheti az orvosi kifejezéseket, és meghatározhatja, hogy mire utal.
- Ez segíthet abban, hogy megértse, mire hivatkoznak az orvosok az orvosi nyilvántartásban használt szavakkal és terminológiával.
2. lépés: A következtetések olvasására összpontosítson, nem pedig a teljes jelentésre
Az orvosi nyilvántartások mindenféle dokumentumot tartalmazhatnak, a vérvizsgálatoktól és más vizsgálati eredményektől (például képalkotó vizsgálatok), a gyógyszeres listákon, a szakorvosi konzultációkon át az általános állapotjelentésekig, nem is beszélve a korábbi orvosi dokumentációkról. körülmények. Azok a dokumentumok, amelyek általában a legnagyobb érdeklődést mutatják a betegek számára, az előrehaladási jegyzetek, a vizsgálati eredmények és az adott állapot kezelési tervei. Amikor elolvassa a haladási jegyzeteket (a gondozásáért felelős orvos minden egyes látogatása után készített jelentéseket), a legegyszerűbb stratégia az áthaladáshoz az, ha jobban összpontosít a következtetésekre, mint maga a jelentés információi.
- Ennek az az oka, hogy az összes fontos információt a végén néhány mondatban összefoglaljuk, és a jelentés többi része általában meghaladja azt a részletességi szintet, amelyet tudnia kell.
- Ha meg tudja fejteni a következtetés néhány mondatát (gyakran "benyomásnak és tervnek" nevezik), akkor jóval megelőzi a legtöbb beteget a diagnózis megértésének szintjét tekintve.
- A jelentés többi része tartalékdokumentációként szolgál, ha az orvosoknak vissza kell nézniük, és emlékezniük kell arra, hogyan jutottak a következtetésekhez, miért hozták meg a kezeléssel kapcsolatos döntéseiket, vagy ha indokolniuk kell bármilyen orvosi intézkedést vagy döntést a jogrendszert.
3. lépés. Kérdezze meg orvosától a tisztázást
Ha problémái vannak az egészségügyi dokumentáció megfejtésével, akkor egy másik stratégia az, hogy a zavaró dokumentációt beviszi a következő orvoshoz, és felvilágosítást kér tőle. Ez az orvos munkájának része, és általában szívesen válaszol a diagnózisával, a kezelési tervével, a vizsgálati eredményeivel vagy az aktuális egészségi állapotával kapcsolatos egyéb kérdésekre.
- Azt is kérheti orvosától, hogy nyomtassa ki az egészségügyi állapotáról szóló legfrissebb frissítések másolatát, amíg vele van az irodában, ha ezek a dokumentumok rendelkezésre állnak.
- A legtöbb orvos hozzáfér a nyomtatóhoz, és ezt kérésre könnyen megteheti.
- Ezután átnézheti a legújabb papírokat az Ön oldalán lévő orvosával, aki nagy valószínűséggel a következtetésekre (a fontos információkra) összpontosít, és elmagyarázza, milyen hatással lesz ez a prognózisára és a kezelés előrehaladására.
4. lépés. Értse meg a CPT -kódok jelentőségét a számlázás és a biztosítási igények szempontjából, ha az Ön számára releváns
A CPT -kódokat nem használják világszerte. Ha az egészségügyi dokumentációját biztosítási követelések és számlázás céljából kívánja megszerezni (annak megállapítására, hogy az egészségügyi költségek mekkora hányadáért felel, szemben a biztosítótársaság által fizetendő részekkel), akkor a legfontosabb dolog, amit meg kell tanulnia a CPT -kódokról, amelyekről tudnia kell. A CPT kódok olyanok, mint egy univerzális "nyelv" (bár a kód számszerű), amelyet a kapott speciális orvosi kezelések és eljárások részletezésére használnak; szabványosítva van, így a kódok könnyen alkalmazhatók és felhasználhatók számlázási és biztosítási igényekhez.
- A CPT-kód egy szám (gyakran 5 számjegyű szám), amelyet általában az egészségügyi szolgáltató köröz, és az adott szolgáltatást jelzi. Ez egy meglehetősen összetett rendszer - nagyjából 7 800 CPT kód van.
- Csatolni kell az orvosi nyilvántartáshoz; ha nem, lépjen kapcsolatba azzal a személlyel, aki megadta a rekordot, és érdeklődjön a CPT -kóddal kapcsolatban, mivel ez várhatóan együtt fog megjelenni.
3. rész a 3 -ból: Ismerje meg nyilvántartásának fontosságát
1. Légy tájékozott, hogy meg tudja hozni a legjobb kezelési döntéseket
Sok embernek lenyűgözőnek tartja az orvosi nyilvántartás tetején tartását, és mindennél nagyobb zavart érezhetnek; azonban ha időt és fáradságot fektet az orvosi nyilvántartások megértésébe, és szükség esetén felvilágosítást kér orvosától, akkor óriási különbségek lehetnek abban, hogy hatékonyan tud -e dönteni a kezeléssel kapcsolatban. Természetesen ez attól függ, hogy milyen betegségben szenved, mert sok betegség esetében a kezelési lehetőségek meglehetősen egyszerűek és nem igényelnek sok gondolkodást; egyes diagnózisok, például a rák esetében azonban számtalan lehetőség áll rendelkezésre, amelyek közül néhány jól bevált, mások pedig inkább kísérleti jellegűek, és még a klinikai vizsgálati szakaszban vannak.
- Annak érdekében, hogy a lehető legjobb döntéseket hozza magának, ha előre szeretne lépni, fontos, hogy jól ismerje állapotát. Ennek legjobb módja az, ha megérti az orvosi nyilvántartásait, és szükség esetén tisztázó kérdéseket tesz fel.
- Ebből a szilárd alapú megértésből teljes mértékben megértheti a különböző kezelési lehetőségek kockázatait és előnyeit, valamint az életmódjukkal járó kárt. Ezután maga határozhatja meg, hogy melyik felel meg legjobban az Ön igényeinek.
2. lépés. Maximalizálja a más orvosoktól kapott ellátás hatékonyságát
Egy másik előnye, ha időt szán az orvosi dokumentációinak megértésére, hogy ha egy másik orvos felügyelete alatt találja magát (aki nem ismeri annyira az ügyét, mint a rendes orvosa), akkor segíthet kitölteni őt, ami viszont maximalizálja a kapott ellátás minőségét. Bár a betegek általában ugyanazt az orvost kapják a folyamatos kezelésre, vannak esetek - például amikor a normál orvos távol van, vagy amikor váratlanul szövődmény alakul ki, és fel kell keresnie a sürgősségi osztályt -, amikor egy másik orvos fogja ellátni Önt.
- Ezen a ponton változtathat a világon, ha pontosan meg tudja magyarázni a vonatkozó kórtörténetét és a jelenlegi diagnózist, valamint leírja az új tüneteket vagy panaszokat.
- Sok olyan alkalom van, amikor a sürgősségi osztályon értékes időt vesztegetnek azzal, hogy megpróbálják átszűrni az orvosi nyilvántartásait, és kitalálni, mi a releváns és mi nem.
- Ha előzetesen megadja ezeket az információkat, és bizonyítani tudja a betegségével kapcsolatos megértését, az nagyban segít az új orvosoknak abban a pillanatban, és lehetővé teszi a lehető legjobb (és leggyorsabb) ellátást.
3. Légy teljesen tisztában a kapott biztosítási előnyökkel és fedezetekkel
Az orvosi nyilvántartások áttekintésére és megfejtésére irányuló erőfeszítések további előnye, hogy növeli az egészségével kapcsolatos események tudatosságát, így viszont megtudhatja (és maximalizálhatja) a lefedettség összegét. a felmerülő orvosi költségeket. Röviden, a tájékozottság és az orvosi nyilvántartások felülvizsgálatára szánt idő számos előnnyel jár.
4. lépés. Javítsa ki a nyilvántartásában talált orvosi hibákat
További előnye az orvosi nyilvántartások áttekintésének, valamint az alapos megértésnek és ellenőrzésnek szánt idő és erőfeszítés, ha hibát talál, vállalhatja, hogy kijavítja. A hiba kijavítása lehet csekély, és nincs jelentős hatással az Ön továbblépésére, vagy jelentős, ami javítja a lefedettséget és a biztosítási előnyöket a dokumentáció javítása után.
- Az orvosi nyilvántartásokban talált minden hibát speciális irányelvek szerint kell kijavítani.
- A régi dokumentációt semmilyen módon nem lehet törölni vagy "elhomályosítani" (például fehér papírral a papír alapú dokumentumon, vagy törölni egy elektronikus nyilvántartáson).
- Inkább a hibát úgy kell áthúzni, hogy az még olvasható legyen, és az orvosi nyilvántartásba be kell illeszteni egy megjegyzést, amely elmagyarázza a korrekciót, és nyíltan és előre szól a hiba előfordulásáról.
- Ha a betegnek nem tetszik, amit az orvos jelentett, de az orvos úgy véli, hogy ez helyes diagnózis, az orvosi nyilvántartásokat nem kell megváltoztatni. Megjegyezhetik, hogy nem ért egyet a diagnózissal.
